日本小児救急医学会 利益相反自己申告書

申告日 年 月 日

日本小児救急医学会の利益相反指針に基づいて、過去３年間の利益相反状態を申告いたします。

申 告 者 氏 名 ：

所属（機関・教室/診療科）・職名：

本会での役職名： 理事長 副理事長 理事 監事 学術集会会長

次期学術集会会長 事務局員、

各種委員会委員長（ 委員会）

特定委員会委員： 編集委員会 利益相反委員会 ガイドライン作成委員会

医療安全委員会 倫理委員会、薬事委員会 国際委員会社会保険委員会 調査研究委員会

倫理審査申請

その他（ ）

項目	状況	有であれば、発表者名と、企業・組織または団体名の記載
報酬額 1つの企業・団体から年間100万円以上	有 ・ 無
株式の利益 1つの企業から年間100万円以上，あるいは当該株式の5％以上保有	有 ・ 無
特許使用料 1つにつき年間100万円以上	有 ・ 無
講演料 1つの企業・団体からの年間合計50万円以上	有 ・ 無
原稿料 1つの企業・団体から年間合計50万円以上	有 ・ 無
研究費 1つの企業・団体から、１００万円以上（割当額）	有 ・ 無
奨学（奨励）寄附金 1つの企業・団体から、１００万円以上（割当額）	有 ・ 無
寄附講座所属	有 ・ 無
旅費，贈答品などの受領 1つの企業・団体から年間5万円以上	有 ・ 無
共同研究の契約なく役務の提供	有 ・ 無

（本COI申告書は発表後、所定の期間保管されます）